CLOSURE-AF: fechamento do apêndice atrial esquerdo versus tratamento clínico em pacientes de alto risco

Resumo

O CLOSURE-AF randomizou 912 pacientes com FA e alto risco de AVC e sangramento para fechamento do apêndice atrial esquerdo (LAAC) ou tratamento clínico definido pelo médico, incluindo DOAC quando elegível. A análise primária incluiu 888 pacientes. Idade média de 78 anos, CHA₂DS₂-VASc 5,2 e HAS-BLED 3,0.

O desfecho primário combinou AVC, embolia sistêmica, sangramento maior e morte cardiovascular ou inexplicada. O estimador foi a diferença de tempo médio de sobrevida restrito (dRMST). O LAAC não atingiu a não-inferioridade: dRMST −0,36 ano, P = 0,44 para não-inferioridade. O seguimento mediano foi de 3 anos.

As taxas de AVC foram 2,6 e 2,7 por 100 pacientes-ano nos braços LAAC e clínico.

Pontos fortes

• Randomizado, em população de alto risco em que a pergunta é relevante.
• O dRMST é o estimador adequado quando os riscos não são proporcionais entre uma estratégia de procedimento e uma farmacológica.
• O suplemento publica os dados que permitem ver a inversão do efeito ao longo do tempo (Tabela S11, Figura S2).

Problemas metodológicos

• Complicações do procedimento acima do esperado. 5,7% dos pacientes tiveram complicação em 7 dias, incluindo 18 sangramentos BARC 3 ou mais com transfusão em 421 tentativas. No PRAGUE-17 (idade média 73 anos, mesmos dispositivos, mesmo HAS-BLED), as complicações precoces foram 2,1%. O sucesso do procedimento foi maior no CLOSURE-AF (98,3% vs 96,8%), o que torna a diferença de complicações difícil de explicar.
• DAPT após o implante numa população idosa e frágil. Os pacientes eram cerca de 5 anos mais velhos e mais frágeis que nos ensaios anteriores. No ADALA (JAMA Cardiol 2024), primeiro ensaio randomizado de estratégia antitrombótica após LAAO, apixabana em dose baixa reduziu o composto em 80% contra DAPT (HR 0,19; p = 0,02) em 90 pacientes. A redução veio de menos trombose do dispositivo e tendência a menos sangramento maior. A DAPT pode ter colocado o braço LAAC em desvantagem desde o primeiro dia.
• O horizonte do RMST decide o resultado. O RMST integra a área sob a curva livre de eventos até τ. Quando o efeito inverte de direção, τ define o veredito. Pela Tabela S11, sangramento antes de 3 meses foi 9,0% no LAAC vs 3,9% no braço clínico. Após 6 meses, foi 6,7% vs 10,6%. Os resíduos de Schoenfeld (Figura S2) confirmam o cruzamento. Truncado em 3 anos, o dRMST captura todo o dano precoce e só parte do benefício tardio.
• Mortalidade competitiva. No PRAGUE-17, o sangramento clinicamente relevante não relacionado ao procedimento só atingiu significância com 3,5 anos (sHR 0,55; IC 95% 0,31 a 0,97; p = 0,039). No CLOSURE-AF, o seguimento mediano foi de 3 anos e um terço dos pacientes morreu até o fim do estudo, muitos antes da janela em que o benefício do LAAC aparece.