Doma et al.: ICP de oclusão total crônica no IAM com choque cardiogênico

Resumo

Carta de pesquisa sobre ICP de oclusão total crônica (CTO) em pacientes com IAM complicado por choque cardiogênico. A ICP de CTO foi identificada por códigos de faturamento CPT/HCPCS. O critério temporal exigiu diagnóstico de choque no dia anterior ou no mesmo dia da ICP de CTO.

Foram incluídos 617 pacientes. 81,9% fizeram também ICP de outro vaso, descrita como anterior à ICP de CTO (tratamento do vaso culpado). Mais de 60% receberam suporte mecânico (balão intra-aórtico, Impella ou ECMO).

Os autores compararam a mortalidade de 30 dias com a de cerca de 50% em registros amplos de IAM com choque (Karami et al., Goyal et al.).

Pontos fortes

• Primeiro estudo dedicado a ICP de CTO no IAM com choque de que tenho conhecimento.
• Amostra de 617 pacientes em um cenário pouco estudado.

Problemas metodológicos

• CTO sem confirmação. A definição de consenso exige oclusão documentada há pelo menos 3 meses. Sem core lab, adjudicação ou confirmação angiográfica de cronicidade, a classificação depende do código do operador. A coorte provavelmente inclui oclusões agudas codificadas como CTO. Tratar uma oclusão aguda não culpada no choque é um cenário diferente de abrir uma oclusão crônica com colaterais.
• Momento da identificação da CTO. Não se exigiu que a CTO fosse descoberta na internação índice. Um paciente com CTO de coronária direita conhecida que chega com IAM anterior e choque preenche os critérios. A coorte mistura ao menos três grupos: CTO descoberta na angiografia índice, CTO conhecida tratada por causa do choque (por exemplo, dificuldade de desmame do suporte após ICP do culpado) e oclusão aguda codificada como CTO. Não há material suplementar para separá-los.
• Sem dados de tempo. O critério temporal é grosseiro. Não se sabe o intervalo real nem se o paciente estava estabilizado antes da ICP de CTO. Os cerca de 18% sem ICP do culpado são o subgrupo menos claro: talvez IAM sem supra com múltiplas CTOs ou culpado em enxerto venoso.
• Sem comparador. O estudo é de braço único. Os registros citados incluem SCAI C a E, parada extra-hospitalar, complicações mecânicas e pacientes que nunca chegaram à hemodinâmica. Sem estágio SCAI nem dados hemodinâmicos, não se sabe se a ICP de CTO foi feita em pacientes estáveis ou como última tentativa.
• Viés de seleção. Para fazer ICP de CTO no choque, o paciente precisa sobreviver ao evento agudo, fazer ICP do culpado (81,9%), estabilizar com suporte mecânico (mais de 60%) e ser considerado apto a um procedimento complexo. Ninguém faz CTO retrógrada em SCAI E. São os sobreviventes considerados recuperáveis.
• Viés de tempo imortal. O intervalo entre o diagnóstico de choque e a ICP de CTO é imortal: o grupo exposto não pode morrer antes do procedimento. Os registros de comparação acumulam mortes desde o tempo zero. Só isso pode produzir uma vantagem aparente de sobrevida.
• Análise só descritiva. Sem ajuste multivariado, pareamento por escore de propensão ou regressão. Com seguimento médio de 1,68 ± 1,97 anos, a mortalidade de 5 anos de 40,4% se apoia em poucos pacientes em risco após 3 anos. Não há intervalos de confiança para a incidência cumulativa. Não há subgrupos (ICP estadiada versus no mesmo procedimento, balão intra-aórtico versus Impella, culpado mais CTO versus só CTO).