Fauchier et al.: DOAC em dose reduzida versus antiplaquetários após oclusão do apêndice atrial esquerdo

Resumo

O estudo usou a rede TriNetX para identificar 48.788 pacientes com FA submetidos a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (LAAO) entre 2010 e 2025. Foram feitas três comparações independentes, com pareamento 1:1 por escore de propensão em 89 covariáveis. O seguimento médio foi de 1,4 a 1,6 ano.

O desfecho primário foi o benefício clínico líquido (NCB): morte, AVC isquêmico, IAM e sangramento maior.

Pontos fortes

• Maior conjunto comparativo disponível sobre terapia antitrombótica após LAAO. Os dados randomizados (ADRIFT, ADALA, ANDES) são pequenos e de curta duração.
• As três estimativas são coerentes entre si. Se DOAC e SAPT têm HR de 0,866 e 0,865 contra DAPT, o esperado para DOAC vs SAPT é 1,001. O observado foi 1,056, diferença de 5,5%.
• O Apêndice Suplementar 3 traz uma seção de limitações mais completa que a habitual para esse desenho. A Figura Suplementar 3 publica dados autocríticos.
• Lista de códigos de sangramento publicada (Tabela Suplementar 1).

Problemas metodológicos

• DOAC vs DAPT não resiste às análises do próprio artigo. Apliquei Benjamini-Hochberg aos 30 testes das três tabelas principais. Para DOAC vs DAPT: NCB q = 0,060, morte q = 0,075, sangramento q = 0,075. Com tempo zero no dia 28: NCB 0,904 (p = 0,15) e sangramento 0,915 (p = 0,29). Na coorte 2020–2025, o IC do NCB é 0,939 a 1,242, exclui a estimativa principal e põe o ponto do outro lado de 1. Para mortalidade, o IC pós-2020 (0,717 a 1,217) ainda contém 0,789: é imprecisão, não contradição.
• Riscos proporcionais não testados. Cerca de metade dos eventos não fatais ocorreu nos primeiros 90 dias (NCB 48% e 51%, sangramento maior 50% e 52%, AVC 46% e 49%), contra 14% das mortes. O AVC precoce fica em torno de 22%/ano e depois em 5,6%/ano. Os métodos dizem que os resíduos de Schoenfeld foram testados, mas nenhum resultado aparece no artigo ou no suplemento. RMST teria sido informativo.
• Definição de sangramento maior por código. Inclui R31 (hematúria), R04 (hemorragia de vias aéreas, que contém epistaxe), N93 (sangramento uterino anormal, em coorte com idade média de 78 anos e 53% homens), M25.0 (hemartrose) e S06.4 (hemorragia extradural traumática). A taxa observada é 13,8 a 15,3%/ano. Com 515 sangramentos contra 757 eventos de NCB, esse componente domina o composto, e hematúria codificada pesa o mesmo que morte.
• Confusão residual. Calculei E-values (aproximação de VanderWeele para desfechos comuns) no limite do IC mais próximo de 1: 1,20 para mortalidade na comparação com DOAC, 1,21 para NCB, 1,24 para mortalidade na comparação com SAPT e 1,43 para sangramento na comparação com SAPT. Um confundidor associado cerca de 1,2 vez ao tratamento e à morte anula os achados de mortalidade. Fragilidade, cognição e capacidade funcional não estavam disponíveis.
• Mortalidade parecida com estratégias opostas. DOAC e SAPT, opostos no eixo trombótico, reduzem a mortalidade contra DAPT em magnitude semelhante (0,789 e 0,839). O fator comum é não estar em DAPT, uma escolha do prescritor. A seleção do paciente julgado apto a anticoagulação empurraria o resultado nessa direção.
• Dois sinais trombóticos não discutidos. Com tempo zero no dia 28, trombose relacionada ao dispositivo ou intracardíaca com DOAC vs DAPT: 2,153 (1,050 a 4,418; p = 0,03). Na coorte pós-2020, AVC isquêmico: 1,325 (1,003 a 1,751; p = 0,05), com 113 vs 88 eventos. São exploratórios e sujeitos ao mesmo problema de multiplicidade. O texto descreve as comparações que perderam significância na coorte recente e omite esta, que ganhou significância na direção oposta.
• Taxas anuais que não fecham. Dividir eventos pela taxa anual dá 3.796 pessoas-ano para NCB no braço DOAC, contra um teto de 2.482 (1.773 × 1,4 ano). Também dá mais tempo em risco para desfechos não fatais que para morte. O efeito absoluto não é relatado e as contagens brutas são quase idênticas (morte 202 vs 206, NCB 757 vs 757, sangramento 515 vs 526). Não é possível calcular RRA nem NNT. Deixo como pergunta: como o TriNetX define esse denominador?