Avaliação crítica · 29 mar 2026
HI-PEITHO: fibrinólise dirigida por cateter com ultrassom versus anticoagulação na embolia pulmonar de risco intermediário
Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, Sharp ASP, Ní Áinle F, Jaff MR, et al. Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2026;394(20):1979-1990.
doi:10.1056/NEJMoa2516567 · Ensaio clínico randomizado aberto, multinacional, de desenho adaptativo, com adjudicação cega (NCT04790370; financiado pela Boston Scientific), n = 544
Resumo
O HI-PEITHO randomizou 544 pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário para fibrinólise dirigida por cateter com ultrassom (USAT, alteplase) mais anticoagulação ou anticoagulação isolada. O desfecho primário foi o composto de morte relacionada à EP, descompensação ou colapso cardiorrespiratório e recorrência sintomática de EP em 7 dias.
O desfecho primário ocorreu em 4,0% vs 10,3% (RR 0,39; IC 95% 0,20 a 0,77; P = 0,005).
| Componente | USAT | Anticoagulação | RR |
|---|---|---|---|
| Morte relacionada à EP | 1,1% | 0,4% | 3,0 |
| Descompensação cardiorrespiratória | 3,7% | 10,3% | 0,4 |
| Recorrência de EP | 0,4% | 0,4% | 1,0 |
Sangramento maior em 72 h foi 3,7% vs 1,5% (RR 2,5). Em 7 dias, foi 4,1% vs 2,2% (P = 0,32). Morte por qualquer causa em 30 dias foi 1,8% vs 1,1% (RR 1,7).
Pontos fortes
- Randomizado, com adjudicação cega dos desfechos.
- Responde se a fibrinólise local em dose baixa reduz descompensação precoce contra anticoagulação isolada.
Problemas metodológicos
- Resultado dependente de um componente. Morte relacionada à EP vai na direção contrária (RR 3,0) e recorrência é igual (RR 1,0). O composto é positivo pela descompensação cardiorrespiratória.
- Viés de desempenho. Dos 28 eventos do grupo controle, 14 foram apenas NEWS ≥ 9, um escore de sinais vitais. O ensaio é aberto, e 71% do grupo intervenção foi para a UTI contra 50% do controle. Com monitoração mais intensa, a deterioração é tratada antes de o NEWS chegar a 9. Na enfermaria, o controle acumula escores altos antes da escalada.
- Sinal de segurança sem poder. Sangramento maior em 72 h (RR 2,5) e morte em 30 dias (RR 1,7) não foram significativos, mas o ensaio não tinha poder para eles. As duas estimativas apontam contra a intervenção.
- Comparador. A trombólise sistêmica já previne descompensação (PEITHO, tenecteplase, NEJM 2014). A pergunta clínica é se cerca de 17 mg de alteplase por cateter supera alteplase IV em dose reduzida (cerca de 50 mg). O HI-PEITHO comparou com anticoagulação isolada e não responde isso.
- Papel do ultrassom não testado. No SUNSET sPE (Avgerinos, JACC Cardiovasc Interv 2021), 81 pacientes com EP submaciça foram randomizados para USAT ou cateter sem ultrassom. Não houve diferença na redução de trombo, e a recuperação da relação VD/VE foi melhor sem ultrassom (P = 0,01). O OPTALYSE mostrou que cerca de 4 mg por cateter funciona tão bem quanto doses maiores.
Opinião
O que o HI-PEITHO mostra: fibrinólise local em dose baixa por cateter reduz, em 7 dias, um composto movido por descompensação, contra anticoagulação isolada. O que não mostra: benefício de mortalidade, superioridade sobre lise IV em dose reduzida ou necessidade do componente de ultrassom. Pelos dados do SUNSET sPE e do OPTALYSE, o mais provável é que qualquer alteplase local em dose baixa supere a anticoagulação isolada, sem necessidade do dispositivo EkoSonic.
Três ensaios em andamento devem completar a resposta: PEITHO-3 (lise IV em dose reduzida vs anticoagulação), PE-TRACT (cateter, independente de plataforma, vs anticoagulação) e PEERLESS II (trombectomia de grande calibre vs anticoagulação). Juntos, devem dizer se, como e com o que intervir.