PECTUS-obs aos 5 anos: placas de alto risco ao OCT em lesões não culpadas com FFR negativo

Resumo

O PECTUS-obs incluiu 438 pacientes com infarto recente e fez OCT de todas as lesões não culpadas com FFR negativo, que não foram tratadas. Dos 420 com OCT analisado no core lab, 143 (34,0%) tinham ao menos uma placa de alto risco (HRP). O seguimento mediano foi de 1828 dias, completo em 99,0%.

O desfecho primário foi MACE: morte cardíaca, IAM não fatal ou revascularização não planejada. Eventos periprocedimento, indeterminados e relacionados a falha de stent foram excluídos.

Na análise de marco exploratória, o risco associado à HRP apareceu só nos 2 primeiros anos.

Pontos fortes

• Core lab cego e adjudicação cega.
• Seguimento de 99% aos 5 anos.
• Associação biologicamente coerente, na mesma direção de CLIMA e COMBINE.

Problemas metodológicos

• Fragilidade e poder. O resultado se apoia em 57 eventos. Reclassificar 2 dos 27 eventos do braço HRP leva o p de Fisher de 0,025 para 0,067: índice de fragilidade de 2. Com 57 eventos e 34% de exposição, o menor HR detectável com 80% de poder é 2,19. O poder para o HR observado de 1,87 é de cerca de 61%. Um resultado positivo com esse poder tende a superestimar o efeito.
• Desfecho alterado depois do resultado de 2 anos. A exclusão de eventos periprocedimento, indeterminados e por falha de stent foi uma emenda em relação à análise de 2 anos (Mol, JAMA Cardiol 2023). Foi aprovada antes do fechamento do banco, mas a direção do efeito em 2 anos já estava publicada. 3 pacientes com HRP (2,1%) e 12 sem HRP (4,3%) tiveram apenas eventos excluídos. Restaurados, o resultado fica 30/143 (21,0%) vs 42/277 (15,2%), RR 1,38 (0,91 a 2,11).
• Eventos fora da lesão estudada. Na Tabela Suplementar 2, a revascularização não planejada responde por 20 dos 27 eventos do braço HRP. Das 24 revascularizações nesse braço, 13 foram por síndrome coronária crônica ou insuficiência cardíaca aguda, e 7 dessas não foram na lesão-alvo. O evento 4.1 foi motivado só por progressão angiográfica, sem angina ou isquemia registrada. O evento 2.1 foi um procedimento estagiado no dia 1747, após SCA em outro segmento. O evento 12.1 ocorreu no dia 1 em segmento não alvo. Os eventos 8.1, 9.1, 14.1, 14.2, 15.1, 17.2, 17.3, 19.1 e 20.1 ocorreram em segmentos sem relação com a lesão estudada. Dos 8,1 pontos percentuais de diferença absoluta, cerca de 3 são atribuíveis à lesão estudada.
• Modelo B ajustado por seleção univariada. As covariáveis foram escolhidas por associação univariada com o desfecho no mesmo banco. Hipolipemiante na alta entra com HR 0,10 (0,03 a 0,36), mas 415 de 420 pacientes o receberam; 4 dos 5 sem tratamento tiveram MACE. Esse HR vem de 5 pacientes. ICP prévia também entra, e era mais frequente no grupo sem HRP (17,3% vs 9,8%). Ajustar por uma variável desbalanceada nessa direção aumenta o coeficiente da HRP: de 1,89 no Modelo A para 2,39 no Modelo B. O Modelo A, com covariáveis a priori, é a estimativa a citar.
• Número de lesões-alvo fora dos modelos. Foi 1,29 vs 1,12 (p < 0,001). Estudar mais lesões aumenta a chance de ser classificado como HRP e a chance de evento.
• Riscos proporcionais não testados. Não houve teste por resíduos de Schoenfeld nem outro. A discussão afirma que o risco muda ao longo do seguimento, condição em que um HR único vira uma média ponderada instável. Houve 44 mortes por qualquer causa e 17 cardíacas: 27 mortes não cardíacas competem com o desfecho, e Fine-Gray não foi relatado.
• Exposição composta dominada por um componente. Ruptura de placa tem HR 3,20 (1,75 a 5,85). TCFA isolado tem HR 1,63 (0,96 a 2,77), p = 0,068. 45 das 48 lesões com ruptura preenchiam os critérios de HRP. A exposição composta é movida pela ruptura, que já ocorreu no momento do exame.