Raona, Mehran et al.: critérios ESC 2024 de alto risco isquêmico em 15.336 pacientes com síndrome coronária crônica

Resumo

O estudo avaliou 15.336 pacientes com síndrome coronária crônica tratados com stent farmacológico no Mount Sinai entre 2012 e 2022. Os critérios de alto risco isquêmico (HIR) da diretriz ESC 2024 usados foram: tronco, stent > 60 mm, diabetes, DRC, bifurcação e oclusão total crônica (CTO). O desfecho primário foi MACCE (morte, IAM ou AVC) em 1 ano.

10.952 pacientes (71,4%) preencheram pelo menos um critério. O MACCE aumentou com o número de critérios:

Na análise ajustada, bifurcação com 2 stents e CTO não predisseram MACCE: HR 1,24 (0,89 a 1,74) e HR 1,24 (0,85 a 1,80).

Pontos fortes

• Coorte grande do mundo real sobre uma decisão frequente: DAPT estendida ou não.
• Os autores relatam de forma aberta a perda de valor prognóstico de bifurcação e CTO. Isso é coerente com stents de segunda geração, POT e kissing balloon como padrão, imagem intracoronária nos casos difíceis e sucesso de CTO perto de 90% em centros dedicados.
• A conclusão é comedida: os autores apontam a prevalência de 71,4% como problema e pedem um classificador mais granular.

Problemas metodológicos

• Teste de um substituto, chamado de validação. A Tabela Suplementar 1 exclui três critérios: DA proximal ou último vaso patente no critério de tronco, implante subótimo de stent e trombose de stent prévia em terapia antitrombótica. A discussão lista outros não capturados: IAM recorrente, doença polivascular e subexpansão por imagem. O teste é de um substituto com seis critérios.
• Modelo multivariável pouco claro. A Tabela 4 ajusta os seis critérios entre si. O texto não diz se idade, FEVE, IAM prévio, CRM prévia, anemia, doença multiarterial ou ano do procedimento entraram no modelo. Essas variáveis diferem entre estratos: FEVE 56,6% vs 52,5%, CRM prévia 11% vs 25%, anemia 21% vs 53%. Sem ajuste, os HRs são associações brutas estratificadas.
• Composição do MACCE. Morte responde por 246 de 476 eventos. AVC contribui com 35, sem tendência entre estratos (p = 0,37). Diabetes e DRC predizem mortalidade por outras causas, sem via trombótica. Parte do risco rotulado como isquêmico é risco geral de morte.
• Leitura causal da imagem intracoronária. O modelo suplementar com imagem dá HR 0,59 (0,39 a 0,89) para MACCE, e os autores o usam para defender adoção mais ampla. Em centro único de alto volume, o uso de imagem se agrupa por operador, tipo de lesão e indicação. O E-value para HR 0,59 é cerca de 2,8, ao alcance de confundidores não medidos como volume do operador, época do procedimento e complexidade além do SYNTAX.
• Estrutura estatística. Sem teste de Schoenfeld, sem correção de multiplicidade entre os vários desfechos e preditores e sem estratificação por período, num intervalo de 2012 a 2022 que cobre duas gerações de stent e mudança nas práticas de DAPT.
• Generalização. Centro terciário americano de alto volume: aterectomia rotacional em 18% no total e 38% no estrato com ≥ 3 critérios, acesso radial em 22%. A aplicação a um laboratório comunitário fica em aberto.