Avaliação crítica · 5 set 2026
SELUTION DeNovo HBR: balão com sirolimus versus DES em alto risco de sangramento
Rissanen TT, Eccleshall S, Krackhardt F, Bogaerts K, Akiki T, Briguori C, et al. Percutaneous coronary intervention using sirolimus-eluting balloons in patients at high bleeding risk: the SELUTION DeNovo HBR substudy. EuroIntervention. 2026;22:e1-e11 (publicação antecipada).
doi:10.4244/EIJ-D-26-00889 · Subgrupo pré-especificado de ensaio clínico randomizado aberto (SELUTION DeNovo; NCT04859985), n = 522
Resumo
O SELUTION DeNovo randomizou 3323 pacientes com lesões coronárias de novo para estratégia com balão eluidor de sirolimus (SEB) e stent provisório ou para DES sistemático. Dos 3064 com dados de risco de sangramento, 522 (17,0%) preenchiam critérios ARC-HBR: 269 no braço SEB e 253 no braço DES. No braço SEB, 17,1% receberam stent de resgate. Cerca de 68% receberam alta anticoagulados.
| Desfecho em 1 ano | SEB (n=269) | DES (n=253) | Diferença de risco (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Falência do vaso-alvo (TVF) | 13 (4,9%) | 20 (7,9%) | −3,05 (−7,27 a 1,17) |
| Sangramento BARC 3–5 | 6 (2,3%) | 8 (3,2%) | −0,91 (−3,71 a 1,89) |
| NACE | 18 (6,8%) | 27 (10,7%) | −3,94 (−8,80 a 0,92) |
| Morte cardíaca | 4 | 6 | |
| IAM do vaso-alvo | 8 | 11 | |
| TVR clinicamente indicada | 4 | 9 | |
| Morte por qualquer causa | 14 (5,3%) | 13 (5,2%) | |
| AVC | 5 (1,9%) | 1 (0,4%) | |
| Trombose da lesão, total (definitiva) | 1 (1) | 2 (1) |
No estudo principal, a TVF foi 5,3% (88/1661) com SEB e 4,4% (73/1662) com DES. Diferença de 0,91 ponto (IC 95% −0,55 a 2,38), não-inferior com margem de 2,44 pontos (p unilateral = 0,02). Na análise por protocolo, a diferença foi 1,09 (−0,45 a 2,63), e a não-inferioridade não se confirmou. A TVR clinicamente indicada foi 3,3% vs 2,1% (diferença 1,22; 0,11 a 2,33). Nos pacientes sem HBR, a TVF foi 5,7% vs 4,0% (diferença 1,79; 0,12 a 3,47).
Pontos fortes
- Subgrupo pré-especificado de um ensaio randomizado grande.
- Os autores reportam o teste de interação para cada desfecho e o detalhamento dos componentes.
- O estudo descreve com precisão o resultado da estratégia SEB em HBR: TVF de 4,9% (IC 95% 2,8 a 8,1%) e trombose da lesão de 0,4%.
Problemas metodológicos
- Eventos insuficientes para comparar. A TVF teve 33 eventos. RR 0,61 (0,31 a 1,20): o intervalo é compatível com redução relativa de 69% e com aumento de 20%. Com 33 eventos, o menor efeito detectável com poder de 80% é HR de cerca de 0,38. Para detectar 4,9% contra 7,9% com poder de 80% seriam necessários cerca de 1040 pacientes por braço, quatro vezes este subgrupo.
- Sangramento sem sinal. RR 0,71 (0,25 a 2,00): redução de 75% e duplicação se ajustam igualmente a 6 contra 8 eventos. NACE: RR 0,63 (0,35 a 1,11). Nenhum dos três intervalos exclui dano, e nenhum exclui grande benefício.
- Interação sem mecanismo. O p de interação foi 0,04 para TVF e 0,49 para sangramento. O sangramento é o único desfecho com mecanismo plausível específico de HBR. Menos antitrombótico deveria aumentar trombose da lesão ou IAM espontâneo, mas trombose (1 vs 2; definitiva 1 vs 1) e IAM do vaso-alvo (8 vs 11) foram semelhantes.
- Sangramento em direção contrária ao esperado. Nos primeiros 30 dias, com esquemas idênticos, houve 1 sangramento BARC 3–5 com SEB e 7 com DES. Depois, 5 vs 1.
- Classificação de óbitos. O protocolo classifica mortes não presenciadas e de causa desconhecida como cardíacas. A morte por qualquer causa foi 14 vs 13. O AVC (5 vs 1) não entrou nos desfechos primários.
- Pacientes selecionados. Os operadores incluíram lesões com probabilidade estimada de stent de resgate abaixo de 30%.
- Conclusão contraditória. Os Métodos dizem que os intervalos “não devem ser usados para inferir efeitos de tratamento definitivos”. O quadro de impacto diz que os dados apoiam “seu uso como estratégia alternativa de revascularização em pacientes HBR”.
Opinião
Uso o estudo principal como referência. Num ensaio de não-inferioridade, as análises por intenção de tratar e por protocolo devem concordar. Como não concordaram, considero que o SELUTION DeNovo não demonstrou não-inferioridade. A revascularização repetida favoreceu o DES.
O intervalo do subgrupo HBR (−7,27 a +1,17) contém a estimativa do estudo principal (+0,91). O resultado HBR é compatível com o resultado geral, mas não tem eventos para testá-lo.
O subestudo estabelece que a estratégia SEB em 522 pacientes HBR, 68% anticoagulados e selecionados pelo operador, teve TVF de 4,9% em 1 ano. Não estabelece se a estratégia é não-inferior ou superior ao DES em HBR: nenhuma hipótese foi testada, e 33 eventos não bastam para testar uma. Ainda assim, é uma peça para construir o conhecimento sobre ICP com DCB.