STOP-IMH: ticagrelor sem aspirina logo após ICP primária no IAMCSST

Resumo

O STOP-IMH randomizou 200 pacientes com IAMCSST para monoterapia com ticagrelor ou ticagrelor mais aspirina, logo após a ICP primária. O seguimento foi de 13 meses. Um subestudo de ressonância magnética cardíaca (RMC) avaliou a hemorragia intramiocárdica (IMH).

Pontos fortes

• Protocolo publicado antes, monitoramento por DSMB e adjudicação cega dos eventos.
• Subestudo de RMC desenhado para testar o mecanismo.
• Os autores declaram que o estudo é piloto e exploratório.
• A redução de sangramento vai na mesma direção do TICO e do TARGET-FIRST.

Problemas metodológicos

• Intervalo de MACCE sem informação. HR 1,04 (0,26 a 4,17) com cerca de 4 eventos por braço. O efeito mínimo detectável fica em torno de HR > 7. Um aumento de 4 vezes no risco isquêmico poderia passar sem detecção. Concluir “sem diferença em eventos isquêmicos” é ler ausência de evidência como evidência de ausência.
• Achado de sangramento frágil. O HR 0,20 (0,04 a 0,92) tem índice de fragilidade de 1. É o único resultado significativo entre muitos desfechos secundários.
• Sem curvas de Kaplan-Meier nem teste de Schoenfeld. HRs de Cox são relatados sem curvas. O risco de sangramento se concentra nos meses 1 a 3, e o isquêmico se distribui ao longo do ano. Riscos proporcionais ficam como premissa não testada.
• RMC com sinal na direção da DAPT. Em 51 pacientes, 7 de 8 medidas estruturais favorecem a DAPT: tamanho do infarto (15,4% vs 9,9% do VE), presença de IMH (42% vs 32%), presença de obstrução microvascular (44% vs 35%), FEVE (47% vs 53%, p = 0,06), índice de massa do VE (p = 0,04), índice de volume sistólico final do VE e trombo no VE (22% vs 13%). A exceção é o tamanho da obstrução microvascular (3,6% vs 4,4% do VE), com IQRs muito sobrepostos. Pelo teste binomial, 7 de 8 na mesma direção dá p ≈ 3,5%.
• Explicação dos autores incompleta. Os autores atribuem o sinal ao acaso e à dose de ataque universal de aspirina. O VerifyNow mostra que 58% do braço monoterapia ainda tinha inibição plena pela aspirina nos dias 2 a 4, quando a IMH se expande. Isso explicaria braços semelhantes, mas não números piores no braço monoterapia. Outra leitura: o desenho não consegue testar a hipótese para a qual foi construído.
• População muito selecionada. Killip I em 98,5%, TIMI 3 final em 91,5%, sem choque, sem DRC grave, sem anticoagulação oral, sem IAM recente. Cinco centros holandeses de alto volume, com 97% de acesso radial.