ViV-TMVR versus redo-SMVR: meta-análise de Sá et al.

Resumo

A meta-análise incluiu 13 estudos observacionais com 15.941 pacientes (ViV-TMVR 5465; redo-SMVR 10.476).

A internação foi 5 dias mais curta com ViV-TMVR. A mortalidade em 30 dias não diferiu.

Em 5 anos, a sobrevida não diferiu: HR 0,92 (0,81 a 1,05). A premissa de riscos proporcionais foi violada (Schoenfeld p = 0,002). Os autores usaram modelo paramétrico flexível com B-splines e um landmark em 6 meses: HR 0,69 (0,58 a 0,83) antes e HR 1,47 (1,20 a 1,79) depois.

Pontos fortes

• Meta-análise conduzida de forma adequada na maior parte, com busca em quatro bases.
• Resultados precoces coerentes: procedimento menos invasivo, menos morbidade aguda.
• Violação de riscos proporcionais testada e tratada com modelo flexível.
• Os autores reconhecem a ausência de ajuste e são cautelosos nas conclusões.

Problemas metodológicos

• Pacientes de ViV-TMVR mais frágeis. Eram mais velhos, com mais diabetes, DPOC e fibrilação atrial, e STS maior em 5 dos 7 estudos que o reportaram. A mortalidade hospitalar favoreceu ViV-TMVR, mas a de 30 dias não. Isso indica excesso de mortes entre a alta e o 30º dia no braço ViV-TMVR, como se espera em pacientes mais frágeis.
• Ponto de corte post hoc. O landmark de 6 meses foi escolhido por inspeção visual da curva de HR(t) gerada pelos mesmos dados. A inversão existe; o ponto exato é post hoc.
• Nenhum ajuste no nível do paciente. Dados individuais reconstruídos de curvas publicadas não têm covariáveis, pareamento por escore de propensão nem E-value. O HR tardio de 1,47 é compatível com pelo menos três modelos causais: menor durabilidade do ViV-TMVR (subexpansão, gradiente residual, espessamento hipoatenuante de folhetos); menor expectativa de vida basal; ou uma mistura dos dois.
• E-value baixo. Para HR 1,47, o E-value no ponto estimado fica em cerca de 2,3. Risco residual, índice de fragilidade e gravidade da falência da bioprótese podem superar esse valor.