Stefano Garzon

Pesquisa · 23 out 2026

Avaliação e relato de dano em ensaios clínicos

Conceito

Evento adverso é qualquer ocorrência indesejada durante o tratamento, com ou sem relação causal suspeita. Ocorre nos dois braços e é comparado entre eles. Efeito adverso é a resposta nociva em que a relação causal é ao menos uma possibilidade razoável. Dano é a soma dos efeitos adversos. Grave (severe) mede intensidade; sério (serious) mede consequência médica: morte, risco de vida, hospitalização inicial ou prolongada, incapacidade, anomalia congênita ou necessidade de intervenção para evitar dano.

O benefício tem desfecho pré-especificado e tamanho amostral calculado para ele. O dano raramente tem. O número de eventos possíveis é grande, muitos não são conhecidos no início e cada um tem frequência, gravidade e duração.

Forças e limitações do ensaio

O ensaio randomizado tem grupo controle comparável, permite definir eventos de interesse antes do início, reduz viés de avaliação quando é cego e acompanha os participantes de forma sistemática.

As limitações são quatro. A população é selecionada e de menor risco; idosos, pacientes com comorbidades e usuários de outros fármacos costumam ser excluídos. O poder é baixo para eventos raros: são necessários cerca de 3.000 participantes para observar um caso com 95% de probabilidade se a incidência real é 1 em 1.000. A duração é curta para efeitos tardios. Efeitos não procurados não são encontrados: sem ECG não se detecta arritmia, sem HbA1c não se detecta diabetes.

Venning revisou 18 reações adversas importantes; ensaios clínicos tiveram papel central na identificação de 3. Entre as novas advertências em tarja do FDA em 2009, 76% vieram de notificações espontâneas.

Coleta: espontânea ou solicitada

Perguntas abertas (“teve algum problema de saúde?”) captam eventos inesperados e tendem a registrar os mais intensos. Questionários dirigidos registram mais eventos e de forma padronizada. No AMIS, a pergunta dirigida aumentou a proporção de queixas nos dois grupos, e a diferença entre aspirina e placebo apareceu com os dois métodos. Em sintomas sensíveis a diferença é maior: disfunção sexual com antidepressivos foi relatada por 46,5% com escala específica, contra 1% a 2% por relato espontâneo nos ensaios de fluoxetina.

Classificação e tempo

O MedDRA é o dicionário padrão. Seus cerca de 20.000 termos preferidos fragmentam um mesmo problema: depressão pode ser codificada em 22 termos. Contagens por termo ficam pequenas e uma diferença real pode se diluir. Agregar por níveis superiores ou por consultas padronizadas (SMQ) exige julgamento clínico e deve ser descrito.

O tempo importa. No AMIS, a dor gástrica com aspirina foi máxima no início e depois diminuiu. No DCCT, o controle glicêmico intensivo causou piora precoce da retina, mas reduziu a progressão da retinopatia a longo prazo; a interrupção pelo achado inicial teria levado à conclusão oposta.

Análise

Relato

Ioannidis e Lau avaliaram 192 ensaios: a gravidade dos efeitos clínicos foi adequadamente definida em 39%, e 46% informaram os motivos de suspensão por toxicidade. A extensão do CONSORT para dano (2004) traz dez recomendações, entre elas definir cada evento, descrever como foi coletado, dar denominadores e apresentar risco absoluto por braço. Pitrou e colaboradores, em 133 ensaios de 2006, encontraram 47,4% sem informação sobre suspensão por evento adverso e 32,3% com relato restrito, por exemplo só aos eventos mais comuns.

Uma hierarquia útil de gravidade é: suspensão definitiva do tratamento, redução permanente de dose, redução temporária, queixa sem mudança.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Como os eventos foram coletados: pergunta aberta, questionário, exames.
  2. Quais eventos de interesse especial foram pré-especificados e como foram definidos.
  3. Denominadores e risco absoluto por braço, inclusive de eventos sérios.
  4. Abandono por evento adverso, redução de dose e suspensão, por grupo.
  5. Duração da exposição e momento de aparecimento dos eventos.

Temas relacionados: efeito absoluto e relativo, múltiplas comparações, metanálise.

Referências