Pesquisa · 19 abr 2026
DCB em oclusão crônica total: a ordem das perguntas
O debate sobre DCB em oclusão crônica total (CTO) ganhou espaço. Na minha leitura, a comparação com DES está sendo feita antes de duas perguntas anteriores estarem resolvidas.
Pergunta 1: a ICP de CTO muda desfechos duros?
O DECISION-CTO foi neutro para MACE. O EuroCTO mostrou benefício em qualidade de vida, mas não tinha poder para eventos clínicos. O ORBITA-CTO foi necessário para demonstrar benefício sintomático. A pergunta continua aberta.
Pergunta 2: DCB funciona além de vasos pequenos e reestenose?
O REC-CAGEFREE I falhou em não-inferioridade contra DES em lesões de novo, no DoCE de 2 anos. O SELUTION DeNovo atingiu não-inferioridade em 1 ano (apresentado no TCT 2025, ainda não publicado na época). Os resultados favoráveis ao DCB continuam concentrados em vasos pequenos e reestenose intrastent.
Os dados agregados de DCB em CTO
Todos são observacionais, retrospectivos e com confusão. A metanálise de Gurgoglione relata TVF com IRR 0,56 (0,28–1,10; p = 0,09) e morte cardíaca com IRR 0,55 (0,27–1,10; p = 0,09). Nenhum é significativo.
O sinal de morte cardíaca é o mais revelador. ICP contra tratamento clínico otimizado não muda mortalidade na doença coronária estável: ISCHEMIA, COURAGE e BARI-2D mostraram isso. Trocar um dispositivo de revascularização por outro e reduzir morte cardíaca em cerca de 45% em 1–3 anos não é biologicamente plausível. Atribuo o sinal a confusão residual: pacientes mais graves, lesões mais longas e anatomia pior recebem DES. Se o sinal de mortalidade é confundido, o sinal de TVF do mesmo conjunto de dados está sujeito à mesma confusão.
O DES em CTO já é um comparador heterogêneo
A variabilidade da ICP de CTO não é só do procedimento. O DES se comporta de forma diferente conforme a corda cruzou pelo espaço intraplaca ou subintimal. Song et al. avaliaram com IVUS 219 recanalizações de CTO bem-sucedidas: 52% eram subintimais. Mesmo no escalonamento de corda, em que o operador presume trajeto intraplaca, 28% seguiram pelo espaço subintimal. A angiografia não indica com segurança em que plano a corda está.
Um estudo que randomiza DCB contra DES em CTO de todos os tipos estima um efeito médio sobre populações em que o próprio braço controle se comporta de forma diferente.
O argumento a favor de menos metal
Menos metal tem racional próprio, em especial em CTO. Evitar stents longos sobrepostos (full metal jacket), má aposição tardia e prejuízo da vasomotricidade é desejável. Esse argumento não depende das questões acima.
A sequência que eu proporia
Restringir primeiro a pergunta do dispositivo a um subgrupo anatômico mais controlável. A abordagem do IMAGINATION é a que considero melhor: só cruzamento intraplaca, preparo com balão com elementos de corte (scoring), PCB e desfechos por IVUS e FFR.
A pergunta sobre DCB em CTO merece estudo rigoroso. Considero que estamos nos adiantando.