Stefano Garzon

Estatística · 23 out 2026

Intenção de tratar e exclusões pós-randomização

Conceito

A análise por intenção de tratar (ITT) inclui todos os participantes randomizados e todos os eventos definidos no protocolo. Cada participante é analisado no grupo para o qual foi alocado, independentemente do que aconteceu depois. Diretrizes regulatórias exigem essa contabilidade completa.

A randomização equilibra os grupos em fatores prognósticos conhecidos e desconhecidos. Esse equilíbrio vale para o conjunto randomizado. Qualquer remoção posterior de participantes quebra a comparação original.

Retirada e exclusão

Os termos têm sentidos diferentes. Exclusão designa, em geral, quem não atendeu aos critérios de entrada na triagem e nunca foi randomizado. Retirada designa um participante randomizado cujos dados foram removidos da análise, cujo seguimento foi interrompido ou que abandonou o estudo. Ao ler o fluxograma, identifique se cada número se refere a falha de triagem ou a remoção após a randomização.

Fontes de viés nas exclusões pós-randomização

Não adesão. A adesão depende do tratamento alocado, por exemplo pela tolerabilidade. Excluir quem não aderiu compara grupos que deixaram de ser equivalentes. O tamanho e a direção desse viés não podem ser estimados nem corrigidos depois. O Coronary Drug Project mostrou o problema. A mortalidade em 5 anos foi de 15,0% entre os bons aderentes ao clofibrato e de 24,6% entre os maus aderentes. No placebo, a diferença foi a mesma: 15,1% contra 28,3%. A adesão marcava o prognóstico, independentemente do comprimido.

Números iguais, motivos diferentes. Retirar o mesmo número de participantes em cada braço não garante ausência de viés. Os motivos podem diferir entre os grupos e corresponder a riscos diferentes de desfecho. Na prática, é impossível provar que a retirada não foi diferencial. O ônus dessa demonstração cabe ao investigador.

Inelegibilidade descoberta depois. Erros de registro, de laboratório ou de interpretação diagnóstica podem incluir participantes que não atendiam aos critérios. Excluí-los após a randomização remove parte do equilíbrio entre os grupos. Friedman cita o ensaio do Canadian Cooperative Study Group em AVC como exemplo histórico dessa prática. No Anturane Reinfarction Trial, a FDA questionou a exclusão, após a randomização, de pacientes considerados inelegíveis.

Eventos precoces. Em ensaios de prevenção, alguns autores excluem eventos ocorridos logo após a randomização, com o argumento de que a condição já existia. O mecanismo de ação da maioria das terapias não é conhecido o suficiente para sustentar essa exclusão. Quando usada, os resultados devem ser apresentados com e sem esses eventos.

Cruzamento entre braços. Há propostas de censurar participantes no momento em que cruzam para o outro tratamento, como na reanálise de Detre e Peduzzi do ensaio VA de cirurgia de revascularização. O ajuste por covariáveis basais não elimina diferenças entre quem cruzou e quem não cruzou. Fatores não medidos podem explicar essas diferenças.

Salvaguardas quando há retiradas

Quando o protocolo permite retirar participantes, a fonte recomenda:

Se os investigadores apresentarem uma análise com exclusões, devem apresentar também a análise ITT. Resultados concordantes aumentam a confiança. Resultados discordantes indicam que a análise ITT deve prevalecer como conclusão principal.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Número randomizado por braço e número analisado por braço no desfecho primário.
  2. Motivo de cada exclusão e momento em que ocorreu (antes ou depois da randomização).
  3. Definição exata da população de análise na seção de métodos.
  4. Se há análise com exclusões, se a análise ITT também é apresentada e se as duas concordam.
  5. Se a regra de retirada estava no protocolo e foi aplicada às cegas.

Em ensaios de não inferioridade, a lógica muda: a ITT tende a favorecer a conclusão de não inferioridade. Esse ponto é tratado no texto sobre não inferioridade.

Referências