Pesquisa · 4 abr 2026

IVUS-CHIP e OPTIMAL: taxas de otimização e o braço angiográfico

Conflito de interesse: sou proctor e palestrante da Boston Scientific, especificamente em intervenções CHIP, há anos. Esses resultados contrariam algumas das minhas convicções sobre a prática da cardiologia intervencionista.

Resultados

Os dois estudos europeus foram publicados juntos no NEJM e foram neutros, com estimativa numericamente desfavorável ao IVUS.

Taxas de otimização nos estudos de IVUS

A defesa mais comum é que o IVUS-CHIP falhou porque só 48% das lesões atingiram os critérios de otimização pré-definidos.

A diferença é pequena, mas o tratamento é assimétrico. O ULTIMATE com 53% é citado como prova de que o IVUS funciona; o IVUS-CHIP com 48% é tratado como estudo falho. Se a implementação incompleta invalida um, invalida todos.

Anatomia e otimização

Otimização em torno de 50 a 55% pode ser um limite imposto pela doença. Em doença difusa, cálcio grave e anatomia tortuosa, às vezes não existe zona de ancoragem adequada.

Uma carga de placa distal média de 47,6% fica perto de falhar no critério de otimização por definição. Atingir os critérios pode dizer mais sobre a anatomia do que sobre a técnica. Se for assim, os estudos positivos podem ter refletido mais a população do que a ferramenta.

Uso dos achados do IVUS no OPTIMAL

Outra crítica é que, no OPTIMAL, os operadores agiram sobre os achados do IVUS em cerca de 30% dos casos. Isso supõe que havia algo a corrigir nos outros 70%. Pode ser que o resultado angiográfico já fosse bom e o IVUS só tenha confirmado. Nesse caso, o achado fala da qualidade dos operadores.

O braço angiográfico mudou

Taxa de pós-dilatação no braço angiográfico:

Operadores que usam IVUS há anos incorporaram dimensionamento, pós-dilatação, POT e escolha da zona de ancoragem. Randomizados para angiografia, eles continuam aplicando esse aprendizado; no OPTIMAL, o POT foi feito em 85,1% do braço angiográfico. A comparação real é entre IVUS formal e a prática que o IVUS já moldou. Quando essa distância diminui, o ganho incremental da imagem desaparece.

Isso não significa que o IVUS seja inútil nem que se deva parar de usá-lo. Significa que, em centros europeus experientes, o ganho marginal do IVUS formal sobre a angiografia informada por IVUS foi próximo de zero.

Análise que falta

Gostaria de ver nos dois estudos a análise feita no ULTIMATE: desfechos em quem atingiu os critérios de otimização contra quem não atingiu. No ULTIMATE, a falha do vaso-alvo foi de 4,2% contra 9,2% (HR 0,44). Se o IVUS-CHIP e o OPTIMAL mostrarem o mesmo padrão, o problema passa a ser a impossibilidade de implementar a otimização em metade dos pacientes. Se não mostrarem, isso também precisa ser aceito.

Conclusão

Não se pode invocar falha de otimização só quando o resultado decepciona. Usar 53% no ULTIMATE como prova de que o IVUS funciona e 48% no IVUS-CHIP como prova de estudo falho é ajustar a interpretação ao resultado desejado.