Stefano Garzon

Pesquisa · 23 out 2026

População do estudo: critérios de inclusão, enriquecimento e generalização

Conceito

Os critérios de elegibilidade definem a população do estudo, um subconjunto das pessoas com a condição de interesse. Os participantes efetivamente incluídos são uma amostra não aleatória dessa população. A descrição de um ensaio exige os dois elementos: os critérios e quem foi de fato incluído.

Validade interna diz respeito a se o resultado vale para quem satisfaz os critérios do protocolo. Validade externa diz respeito a se o resultado vale para pacientes fora desses critérios, em contexto clínico comparável.

Critérios de elegibilidade

Friedman organiza os critérios em cinco categorias:

  1. Potencial de benefício. Pacientes em quem o mecanismo de ação sugere resposta.
  2. Alta probabilidade de mostrar benefício. Pacientes com risco suficiente para acumular eventos no prazo do ensaio.
  3. Evitar efeitos adversos. Exclusão de quem tem contraindicação, como gestantes em ensaios de drogas com possível teratogenicidade.
  4. Riscos competitivos. Exclusão de quem pode morrer ou sair do estudo por outra causa antes do desfecho, como câncer avançado em ensaios cardiovasculares.
  5. Má adesão prevista. Exclusão de quem provavelmente não seguirá o protocolo.

Critérios centrais à pergunta exigem definição detalhada. Em um ensaio de anti-hipertensivo, o protocolo deve dizer como, quando, quantas vezes e com que instrumento a pressão é medida. Critérios aplicam-se só na inclusão. Quem desenvolve uma contraindicação depois pode suspender a intervenção, mas continua no ensaio e na análise.

População homogênea ou heterogênea

Uma população homogênea aumenta a chance de detectar efeito quando o mecanismo é conhecido. Quando o mecanismo é incerto, uma população heterogênea permite descobrir quem responde. No Diabetic Retinopathy Study, a fotocoagulação mostrou benefício precoce nos quatro subgrupos mais graves de dez. Com seguimento mais longo, os outros seis também se beneficiaram. Uma população restrita aos casos graves não teria mostrado isso.

Ensaios grandes e simples usam critérios amplos e se aproximam da prática. O custo é a diluição do efeito e a necessidade de amostras maiores.

Enriquecimento

Enriquecer é selecionar participantes com maior probabilidade de mostrar efeito. Há três formas principais.

Por risco. O ROCKET-AF exigiu fatores de risco adicionais para AVC e randomizou 14.264 pacientes com fibrilação atrial. A taxa de eventos maior reduziu a amostra necessária. A droga foi aprovada também para pacientes de risco mais baixo, não incluídos no ensaio.

Por biomarcador. O JUPITER incluiu 17.802 pessoas com LDL abaixo de 130 mg/dL e proteína C reativa de 2,0 mg/L ou mais. A rosuvastatina reduziu o desfecho primário (HR 0,56; IC 95% 0,46–0,69). O resultado se aplica a essa população, não a todas as pessoas com LDL baixo.

Por adesão e tolerância (run-in). No PARADIGM-HF, 10.521 pacientes entraram em fases de run-in com enalapril e depois com sacubitril-valsartana. Desses, 2.079 foram descontinuados antes da randomização, e 8.442 foram randomizados. A população final tolera melhor ambos os tratamentos que a população da prática.

A sequência de gravidade é outra estratégia. O CONSENSUS randomizou 253 pacientes em classe funcional IV e mostrou redução de 40% na mortalidade em 6 meses com enalapril. Ensaios posteriores estenderam o achado a pacientes menos graves.

Generalização

Voluntários diferem de não voluntários. Costumam ser mais saudáveis e mais aderentes. Centros de referência atendem pacientes selecionados. Em uma revisão finlandesa de 400 pacientes internados com úlcera gástrica, só 29% satisfaziam os critérios típicos de ensaios, e quase todas as mortes e complicações graves ocorreram entre os inelegíveis.

O sexo é um exemplo de limite. O Physicians’ Health Study, com 22.071 homens, mostrou redução de 44% no infarto com aspirina. No Women’s Health Study, com 39.876 mulheres, a redução de eventos cardiovasculares maiores não foi significativa (RR 0,91; IC 95% 0,80–1,03). A aspirina reduziu o AVC isquêmico nas mulheres (RR 0,76; IC 95% 0,63–0,93), enquanto nos homens do Physicians’ Health Study houve aumento não significativo de AVC.

Um registro de pacientes triados e não incluídos, com os motivos, ajuda a estimar a representatividade.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Os critérios de inclusão e exclusão completos, no protocolo ou suplemento.
  2. Quantos foram triados, quantos eram elegíveis e quantos foram randomizados.
  3. Se houve run-in e quantos saíram nessa fase.
  4. A taxa de eventos no grupo controle em comparação com a da população atendida.
  5. Representação de idosos, mulheres e pacientes com comorbidades.
  6. Tipo de centro: referência ou comunidade.

Textos relacionados: subgrupos, efeito absoluto e relativo.

Referências