Stefano Garzon

Pesquisa · 23 out 2026

Controles históricos e estudos não randomizados

Conceito

Um ensaio precisa de um grupo de comparação. A randomização é o modo preferido de formá-lo. Ela remove a influência do investigador e do participante sobre quem recebe a intervenção, tende a equilibrar fatores prognósticos medidos e não medidos e dá base aos testes estatísticos sem suposições adicionais sobre a comparabilidade dos grupos.

Há duas alternativas principais. No controle concorrente não randomizado, os grupos são tratados no mesmo período, mas a alocação depende de instituição, preferência do médico ou escolha do paciente. No controle histórico, uma série nova de pacientes recebe a intervenção e é comparada a uma série anterior tratada de outra forma. Esse controle é, por definição, não randomizado e não concorrente.

Controle concorrente não randomizado

A fraqueza central é a falta de garantia de comparabilidade. O investigador precisa supor que conhece e mediu todos os fatores prognósticos importantes. Pareamento por mais de alguns fatores é impraticável. Em estudos pequenos, diferenças basais reais passam sem detecção. Em estudos grandes, a incerteza sobre fatores não medidos permanece. Seleção sutil por parte do médico, inclusive inconsciente, pode direcionar pacientes de prognóstico diferente para cada grupo.

Controle histórico

O argumento a favor é ético e prático: todos os novos participantes recebem a intervenção, o recrutamento leva cerca de metade do tempo e o grupo tratado pode ser maior. Os dados de controle vêm da literatura ou de arquivos e prontuários de estudos anteriores.

Os problemas são de três tipos.

Pocock identificou 19 casos em que a mesma intervenção foi usada em dois ensaios consecutivos na mesma instituição. As diferenças de mortalidade entre esses grupos tratados igualmente variaram de −46% a +24%, e 4 das 19 foram significativas a 5%.

Evidência empírica

Sacks e colaboradores reuniram seis terapias avaliadas por 50 ensaios randomizados e 56 com controle histórico. A terapia foi considerada melhor em 79% dos estudos com controle histórico e em 20% dos randomizados. A diferença veio sobretudo dos grupos controle: os controles históricos tiveram desfechos piores. Ajuste por fatores prognósticos não mudou o resultado.

Na revisão de anticoagulação no infarto agudo, 15 de 18 estudos com controle histórico e 5 de 8 com controle concorrente não randomizado favoreceram o tratamento. Os estudos não randomizados agrupados sugeriram redução de mortalidade de cerca de 50%; os seis randomizados agrupados, cerca de 20%.

Desenhos híbridos e bancos de dados

Pocock propôs combinar controles históricos e randomizados, alocando uma fração menor ao controle. Exige mesmos critérios de entrada e avaliação, mesmo centro e dados recentes. Se o viés dos controles históricos for grande, pode ser necessário randomizar mais participantes do que num ensaio totalmente randomizado.

Registros e prontuários eletrônicos ampliam a população estudada e ajudam a detectar eventos adversos. Dependem do modelo de análise e sofrem com viés de indicação, dados faltantes e múltiplas comparações. Bailar e colaboradores listam o que fortalece um estudo sem controle interno: hipótese e plano de análise definidos antes dos dados.

Há exceções em que o efeito é tão grande que dispensa comparação concorrente, como penicilina na pneumonia pneumocócica e tratamento da hipertensão maligna.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Como o grupo controle foi formado e em que período.
  2. Se critérios de inclusão, definições de desfecho e métodos de avaliação foram os mesmos nos dois grupos.
  3. Se houve mudança de tratamento de base, critério diagnóstico ou codificação entre as épocas.
  4. Se hipótese e plano de análise foram definidos antes da coleta.
  5. Se a taxa de eventos do controle é coerente com ensaios randomizados contemporâneos.

Temas relacionados: ocultação da alocação, subgrupos, confundidores e DAG.

Referências