Stefano Garzon

Pesquisa · 23 out 2026

Ética em ensaios clínicos: equipoise, consentimento, conflito de interesse e viés de publicação

Conceito

Um ensaio clínico tem obrigações com os participantes e com a ciência. Friedman adota sete requisitos éticos: valor social ou científico, validade científica, seleção justa dos participantes, relação benefício-risco favorável, revisão independente, consentimento informado e respeito aos participantes incluídos.

Esses requisitos têm consequências metodológicas. Um ensaio pequeno demais para responder sua pergunta expõe participantes a risco sem produzir conhecimento. Um ensaio não publicado tem o mesmo efeito.

Equipoise

A randomização é aceitável quando há incerteza real sobre qual tratamento é melhor. Exigir que cada investigador não tenha nenhuma preferência inviabiliza a maioria dos ensaios. Freedman propôs a equipoise clínica: o requisito é satisfeito quando há incerteza genuína na comunidade médica especializada sobre o tratamento preferido, não necessariamente no investigador individual.

A equipoise pode mudar durante o ensaio. No ISIS-2, com 17.187 pacientes com suspeita de infarto, a estreptoquinase reduziu a mortalidade vascular em 5 semanas de 12,0% para 9,2%. Durante o recrutamento, o comitê de monitoramento informou aos investigadores que havia prova de benefício para pacientes tratados até 4 horas após o início da dor. A randomização continuou para médicos que permaneciam incertos. Friedman registra que muitos defenderiam suspender a inclusão nesse subgrupo.

Pela mesma lógica, um ensaio desenhado para provar dano é inaceitável. Após a interrupção de dois braços do CAST, os investigadores recusaram a proposta de testar a quinidina para demonstrar dano.

Placebo e escolha do controle

Se existe tratamento que salva vidas, comparar uma nova droga com placebo em lugar dele é antiético. Placebo é aceitável quando é adicionado ao tratamento padrão, quando a terapia existente não tem benefício comprovado ou é mal tolerada, ou quando a suspensão causa apenas desconforto leve e tratável.

O placebo também tem valor informativo. Ensaios abertos de denervação renal mostraram queda de 22 a 32 mmHg na pressão sistólica. No SYMPLICITY HTN-3, com procedimento simulado e 535 pacientes, a queda foi de 14,1 mmHg com denervação e 11,7 mmHg com o procedimento simulado, diferença de 2,4 mmHg.

Consentimento informado

Consentimento é um processo, não a assinatura de um formulário. Os elementos básicos incluem: declaração de que se trata de pesquisa, objetivos, procedimentos, riscos e benefícios previsíveis, alternativas, confidencialidade e direito de sair sem prejuízo.

A falha mais citada é a concepção terapêutica equivocada: o participante entende a pesquisa como tratamento. Isso ocorre em doenças graves sem alternativa e quando o médico assistente é também o investigador.

O SUPPORT randomizou 1.316 prematuros extremos para alvos de saturação de 85–89% ou 91–95%. O alvo menor reduziu retinopatia e aumentou a mortalidade antes da alta. O órgão regulador americano concluiu que o termo de consentimento deveria ter mencionado o possível aumento de mortalidade.

Há situações sem consentimento prévio, como parada cardíaca, com regras específicas: consulta à comunidade, comitê de segurança e consentimento posterior.

Conflito de interesse

Conflitos financeiros e intelectuais podem enviesar desenho, condução, análise e publicação. Friedman considera que declaração e supervisão do comitê de ética bastam para estudos iniciais, mas não para ensaios de fase tardia. Nestes, a análise deve ser feita ou validada por grupo independente do patrocinador.

Heres e colaboradores analisaram comparações diretas entre antipsicóticos de segunda geração patrocinadas pela indústria. O resultado favoreceu a droga do patrocinador em cerca de 90% dos estudos, inclusive quando as mesmas drogas eram comparadas por patrocinadores diferentes.

Viés de publicação

Turner e colaboradores compararam 74 ensaios de antidepressivos registrados na FDA com a literatura. Dos 38 com resultado positivo segundo a FDA, 37 foram publicados. Dos 36 negativos ou questionáveis, 22 não foram publicados e 11 foram publicados de forma que sugeria resultado positivo. O registro prospectivo em bases públicas permite rastrear ensaios não publicados.

Erros comuns ao ler um artigo

O que conferir ao ler um ensaio

  1. Se havia incerteza na comunidade sobre o tratamento comparado na época do início.
  2. O controle escolhido e se ele priva participantes de tratamento eficaz.
  3. Número de registro e concordância entre desfechos registrados e publicados.
  4. Fonte de financiamento, papel do patrocinador e quem fez a análise.
  5. Se a análise foi validada por grupo independente.
  6. Como o consentimento foi obtido em populações vulneráveis ou em emergência.

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Referências